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Accueil de loisirs
Fiche de renseignement pour les inscriptions à l'accueil de loisirs
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Nom et Prénom de l'enfant (1)
Date de naissance de l'enfant (1) jj/mm/aa
Nom et Prénom de l'enfant (2)
Date de naissance de l'enfant (2)
Nom et Prénom de l'enfant (3)
Date de naissance de l'enfant (3)
Nom et Prénom du responsable légal
Adresse
Téléphone domicile
Portable parent (1)
Portable parent (2)
Adresse email
J'autorise les personnes suivantes à conduire mon/mes enfant(s)
J'autorise mon/mes enfant(s) à pratiquer les activités proposées
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J'autorise le responsable du centre à prendre toutes les mesures (visite médicale, hospitalisation, intervention chirurgicale, anesthésie) rendues nécessaires par l’état de l’enfant
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J'autorise l’exploitation des films et photographies de mon enfant prises lors des activités proposées par l’Association Jeunesse Vacances Millavoises (publicité, prospectus, formulaire d’inscription, parutions dans la presse, affiches, expositions, site
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Je déclare exact les renseignements portés sur cette fiche et avoir pris connaissance des différentes indications portées sur celle‐ci ainsi qu’avoir pris connaissance du règlement intérieur.
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Date de l'inscription
lu et approuvé (signature)
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